Острая сердечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания — это ведущая причина смертности в России. От оперативности оказания высококвалифицированной врачебной помощи при острой сердечно-сосудистой патологии зависит прогноз заболевания и жизнь больного.
Несмотря на значительные успехи лечения заболеваний сердца, усовершенствование уже известных методов и разработку новых методик терапии сердечной патологии, одним из актуальных вопросов интенсивной терапии остается диагностика, профилактика и лечение острой сердечной недостаточности.
Обнаружено, что в случае развития острого инфаркта миокарда тяжелая степень ОСН на догоспитальном этапе регистрируется в 3,9-5% случаев, а летальность в результате развития подобного осложнения достигает 9,9% [1].
Среди пациентов, госпитализированных по поводу ОСН различной этиологии, первичная сердечная недостаточность составляет в среднем 32,7% случаев [14].
ОСН является основной причиной осложнений большинства заболеваний кардиальной этиологии.
…

1.2. Причины и механизмы развития острой сердечной недостаточности

В основе ОСН могут лежать многочисленные заболевания, непосредственные провоцирующие факторы и механизмы. При этом одни и те же клинические проявления ОСН могут быть обусловлены различными причинами и механизмами. Эти обстоятельства следует учитывать при диагностике, стратификации риска и выборе подходов к лечению ОСН.
Основными причинами и провоцирующими факторами острой сердечной недостаточности являются [10]:
1. Обычно приводящие к быстрому ухудшению
• Аритмия с высокой ЧСС или выраженная брадикардия/нарушение проводимости
• Острый коронарный синдром
• Механические осложнения острого коронарного синдрома
• Острая эмболия легочных артерий
• Гипертензивный криз
• Тампонада сердца
• Диссекция аорты
• Операция и осложнения в периоперационный период
• Перипартальная кардиомиопатия
2.
…

1.3. Клинические проявления острой сердечной недостаточности

Клинические проявления ОСН многообразны, но в целом сводятся к двум вариантам – наличию признаков застоя и/или гипоперфузии.
Признаки застоя по малому кругу кровообращения возникают за счет повышения давления в капиллярах легких и по тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины отека легких. К типичным признакам относится также ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам, влажные незвонкие хрипы при аускультации обоих легких и характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки. Признаки застоя по большому кругу кровообращения включают растяжения вен шеи, увеличение печени, гепато-югулярный рефлюкс, симптомы застоя в пищеварительном тракте, двусторонние периферические отеки, асцит [2].
Быстро нарастающий застой по большому кругу кровообращения может сопровождаться болезненностью в правых отделах живота за счет растяжения капсулы печени.
…

1.4. Классификация острой сердечной недостаточности

Единой классификации ОСН, учитывающей все разнообразие ее клинических проявлений, а также лежащих в ее основе механизмов и заболеваний, не разработано [18].
Классификация T.Killip создавалась для оценки риска смерти в стационаре при остром инфаркте миокарда и не отражает обязательную последовательность состояний при нарастании тяжести ОСН (табл. 1) [1].

Таблица 1.
Классификация тяжести острого инфаркта миокарда по T.Killip.
Класс
Признаки
I
Нет признаков сердечной недостаточности
II
Влажные хрипы, занимающие <50% легочных полей, III тон, венозная гипертензия III Отек легких (влажные хрипы, занимающие >50% легочных полей)
IV
Кардиогенный шок

Для оценки тяжести и прогноза острого инфаркта миокарда предложена классификация J.Forrester, основанная на определении гемодинамических показателей (табл. 2).

Таблица 2.
Классификация тяжести острого инфаркта миокарда по J.Forrester.
Класс
ДЗЛА (мм.рт.ст.
…

1.5. Варианты острой сердечной недостаточности

Группа экспертов Европейского общества кардиологов выделяет 6 наиболее распространенных клинических вариантов ОСН, каждый из которых может быть проявлением впервые возникшей ОСН (de novo) или следствием декомпенсации ХСН.
Острая декомпенсация ХСН (ESC-1) – симптомы и признаки ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких и гипертонического криза. Критериев, позволяющих разграничить острую декомпенсацию ХСН от постепенного нарастания тяжести ХСН, в итоге потребовавшей госпитализации, не предложено. Наиболее очевидный критерий – быстрое утяжеление тяжести клинических проявлений (одышки, выраженности артериальной гипоксемии, возникновение артериальной гипотонии), ставшее причиной срочного обращения за медицинской помощью и экстренной госпитализации.
…

1.6. Патогенез отдельных вариантов острой сердечной недостаточности

В основе декомпенсации ХСН запускается каскад патологических реакций с вовлечением многочисленных механизмов взаимодействия, таких как гемодинамические перегрузки, венозный застой, воспаление, дисфункция почек, эндотелиальная дисфункция окислительный стресс и его влияние на ремоделирование сердца и сосудов. Процесс перехода от стабильной ХСН к острой декомпенсации ХСН обычно растянут во времени. В ряде исследований показано, что ухудшение течения ХСН: снижение толерантности к нагрузкам, увеличение массы тела, рост импеданса предшествовали развитию клинически выраженного отечного синдрома, определяющего необходимость внеочередного визита к врачу или госпитализации.
Острый отек легких является второй, после острой декомпенсированной ХСН, наиболее распространенной формой ОСН.
…

1.7. Диагностика острой сердечной недостаточности

При обследовании больного с подозрением на ОСН необходимо как можно быстрее подтвердить диагноз, провести дифференциальную диагностику и выявить патологические процессы и/или сердечные и несердечные провоцирующие факторы, связанные с возникновением декомпенсации и нуждающиеся в немедленной коррекции. У всех больных с подозрением на ОСН первоначальная оценка должна включать данные анамнеза и физикальное обследование.
…

1.8. Стратификация риска больных с острой сердечной недостаточностью

Стратификация риска может осуществляться в ранние сроки ОСН (на этапе скорой медицинской помощи, в отделении неотложной помощи или блоке интенсивной терапии), в разные сроки стационарного лечения и при выписке. Помимо определения подхода к лечению больного она позволяет принять решения о возможности его перемещения внутри стационара и сроках безопасной выписки на амбулаторное лечение. Прогностическое значение отдельных факторов на разных этапах ведения больного может различаться.
Для стратификации риска больных с ОСН могут использоваться приведенные выше классификации T.Killip и J.Forrester (при остром инфаркте миокарда) и клиническая классификация тяжести острой декомпенсации ХСН.
…

1.9. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности на догоспитальном этапе

Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности оказывается на основании Приказа Минздрава России от 05.07.2016 N 460н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности”.
Фельдшер должен поставить диагноз ОСН и начать лечение. Важной задачей является достижение баланса между объемом помощи на догоспитальном этапе и своевременной транспортировкой больного в стационар.
…

1.10. Основные принципы терапии острой сердечной недостаточности

Основные принципы терапии пациентов с ОСН включают [5]:
• адекватную оксигенотерапию
• регуляцию пред- и постнагрузки (вазодилатирующую, диуретическую, адекватную инфузионную терапию)
• коррекцию сократительной способности миокарда (инотропную терапию)
• адекватную анальгезию и седацию
• патогенетическую терапию (исключение факторов,ускоряющих развитие сердечной декомпенсации)
• симптоматическую терапию (оптимизацию коронарного кровотока, профилактику нарушений ритма и антиаритмическую терапию, профилактику интерстициального отека, нормализацию метаболических расстройств, нормализацию электролитных и биохимических расстройств)
Оксигенотерапия и респираторная поддержка [7].
…