Правовые основы обязательного медицинского страхования: состояние и перспективы по их совершенствованию

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность настоящего исследования обусловлена, прежде всего, тем, что на современном этапе развития общества, и Российская Федерация в этом не исключение, на первый план выходит для каждого индивида, состояние его здоровья, физические и морально-психологические качества, возможность обеспечить себя работай, необходимым набором себя и своей семьи высококачественных медицинских услуг.
Как показывает практика, сегодняшнее медицинское обслуживание в России собой представляет модель, в которую с традиционными субъектами – медицинским персоналом и пациентами, также вписаны Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые организации и страхователи.
Современной концепцией ОМС практически не учитывается положительный опыт, а также наработки западных моделей обязательного медицинского страхования. Медицинское обслуживание населения, полагаясь на российскую специфику, по-прежнему осуществляется по территориальному принципу.
…

1.1. Понятие обязательного медицинского страхования в системе обязательного социального страхования

Действующим законодательством обязательное медицинское страхование в Российской Федерации отнесено к системе обязательного социального страхования, куда помимо ОМС входят также пенсионное страхование и страхование на случай временной нетрудоспособности и материнства, а также страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Таким образом, являясь составной частью обязательного социального страхования, система ОМС неизбежно включает в себя общие для остальных видов социального страхования черты. Для того, чтобы их выявить, обратимся к определению обязательного социального страхования.
На законодательном уровне определение обязательного социального страхования представлено в ч. 3 ст. 1 Закона об основах социального страхования.
…

1.2. Участники обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС)
ТФОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ (ст. 13 Законом об ОМС).
ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика (каковым является ФФОМС) в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом об ОМС.
В части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объёмов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС ТФОМС осуществляется полномочия страховщика (т.е. сам является страховщиком в отдельных субъектах РФ в отношении той части территориальной программы ОМС, которая выходит за пределы базовой программы ОМС).
…

2.1. Источники правовых норм об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации

Страхование, в том числе медицинское, — это прежде всего гражданско-правовой институт. Глава 48 Гражданского кодекса РФ посвящена правовому регулированию страхования. Статья 927 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что страхование может быть обязательным и добровольным. При этом обязательным страхование является в случае, когда на определенных лиц законом возлагается обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц. Объекты, подлежащие обязательному страхованию, риски, от которых они должны быть застрахованы, и минимальные размеры страховых сумм определяются законом. Согласно Гражданскому кодексу РФ0 договор страхования, заключенный не в пользу самого страхователя, представляет собой частный случай договора в пользу третьего лица.
…

2.2. Общее и особенное в правовом регулировании обязательного медицинского страхования

В системе обязательного социального страхования виды страхования отличаются друг от друга перечнем страховых рисков и событий, которые признаются страховыми случаями; разновидностью страхового обеспечения, предоставляемого при наступлении страхового случая, а также размером и условиями его предоставления; кругом лиц, подлежащих социальному страхованию; субъектами, предоставляющими страховое обеспечение; источниками и способами формирования бюджета по конкретному виду обязательного социального страхования.
Каждый вид социального страхования содержит свой набор страховых рисков, страховых случаев и видов страхового обеспечения.
…

2.3. Соотношение принципов обязательного социального и обязательного медицинского страхования

Как известно, основным источником поступления средств обязательного социального страхования, вне зависимости от конкретного его вида, являются страховые взносы и платежи. Так, 90% доходной части Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования составляют суммы, страховые платежи страхователей неработающего населения. Заранее определить объем поступлений штрафных санкций и денежных средств, возмещаемых страховщикам в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам не представляется возможным. А это значит, что заранее нельзя и запланировать эквивалентность страхового обеспечения денежным поступлениям в целом. Кроме того, были случаи, когда волевым решением государственного органа часть средств ОМС направлялась на нужды, не связанные с медицинским обслуживанием граждан.
…