ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИИ

7.2 Этиология, патогенез, эпидемиология
Причиной ЖДА считается несоответствие между потребностью организма в железе и его поступлением, возникающее при состояниях, сопровождающихся:
• разной степени кровопотерями;
• повышенной потребностью в железе в определенные периоды развития организма (рост, беременность, лактация);
• нарушением процессов абсорбции железа в кишечнике;
• дефицитом поступления железа алиментарным путем (голодание, приверженность вегетарианству, искусственное вскармливание) [3].
Основные состояния организма, сопровождающиеся ЖДА:
• беременность;
• болезнь Крона;
• вегетарианство;
• гельминтозы;
• геморрой;
• геморрагические и язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки и др.
…

7.3 Классификация
Общепризнанная классификация ЖДА отсутствует.
Стандарт медицинской помощи больным железодефицитной анемией, утвержденный приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2005 г. № 169, предлагает дифференцировать ЖДА по степени выраженности клинических проявлений [3]:
I стадия
Расход железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов и увеличение компенсаторной абсорбции в кишечнике.

II стадия
Истощение запасов железа, падение уровня сывороточного железа ≤50 мкг% и насыщения трансферрином ≤16% приводит к угнетению эритропоэза.

III стадия
ЖДА легкой степени (компенсированная) – уровень гемоглобина от 100 до 120 г/л с незначительным снижением цветового показателя (индексов насыщения эритроцитов гемоглобином).

IV стадия
субкомпенсированная ЖДА – уровень гемоглобина ≤ 100 г/л, с явным снижением цветового показателя (индексов насыщения эритроцитов гемоглобином).
…

7.4 Клинические проявления
Как это следует из приведенной выше схемы патогенеза (рис. 2), клиническую картину ЖДА составляют следующие синдромы:
• циркуляторно-гипоксический (при достаточной степени выраженности анемии и кислородного голодания тканей);
• поражения эпителиальных тканей (гастроэнтерологические расстройства, трофические нарушения кожи и ее дериватов);
• гематологический (анемия гипохромного типа и признаки дефицита железа).
…

7.5.1 Общие принципы диагностики
В особом внимании и проявлении клинической настороженности нуждаются группы риска развития ЖДА [10]:
• новорожденные;
• дети пубертатного возраста (особенно период скачка роста);
• менструирующие женщины, а также женщины в период беременности и лактации;
• пациенты старшей возрастной группы.
Также высокий риск развития ЖДА присущ:
• семьям с низком социально-экономическим положением;
• донорам;
• при нерациональном несбалансированном железодефицитном питании;
• детям, родившимся с весом ≤ 2500 г;
• при искусственном вскармливании грудного ребенка в течение первого года жизни только коровьим молоком.

Диагностический алгоритм (рис.3) условно может быть представлен следующими последовательными этапами:
• выявление анемического синдрома;
• подтверждение железодефицитного характера анемии;
• поиск заболевания, послужившего причиной развития ЖДА.
…

7.5.3 Особенности диагностики в отдельных группах пациентов
Пациентам с впервые выявленными признаками ЖДА и в отсутствие явного источника кровопотери следует проводить тщательное лабораторно-инструментальное обследование (рентгенологические и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта и др.), целью которого является определение причины развития ЖДС согласно требованиям диагностических разделов соответствующих клинических протоколов ведения больных.
У новорожденных и грудных детей ЖДА является следствием материнского ДЖ, развившегося во время беременности или лактации. У детей с высоким уровнем риска развития ЖДА (при низком социально-экономическом положении семьи ребенка, весе при рождении < 2500 г, искусственном вскармливании в течение первого года жизни только коровьим молоком) необходимы повторные клинические анализы крови в возрасте 6 и 12 месяцев [8]. ... 7.6.1 Общие принципы лечения Лечебная тактика при ЖДА включает в себя медикаментозную терапию и диетотерапию. Медикаментозная терапия ЖДА предусматривает применение препаратов железа и средств, потенцирующих абсорбцию железа в желудочно-кишечном тракте (аскорбиновая, фумаровая, янтарная кислоты, некоторые аминокислоты, фруктоза и др.). Тактика лекарственного лечения делится на два основных этапа: • купирование малокровия; • восполнение депо железа в организме (так называемая терапия насыщения) [14]. Обычно для приведения концентрации гемоглобина в норму необходимо до 1,5 месяцев, а для восполнения депо железа в организме - от 3 до 6 месяцев (продолжительность зависит от степени выраженности ДЖ). ... 1.6.2 Лечение в некоторых возрастных группах и при различных состояниях ЖДА у детей пубертатного возраста. ДЖ в период быстрого роста организма развивается вследствие не восполнения в первые годы жизни сниженного уровня запаса железа. Скачкообразный расход железа быстрорастущим организмом, возникновение менструальных кровопотерь отрицательно сказываются на этом относительном дефиците. Поэтому в пубертатном периоде следует активно применять диетопрофилактику ДЖ, а при появлении симптомов гипосидероза - начать адекватную терапию препаратами железа [9]. ЖДА у женщин репродуктивного возраста. Во время менструации взрослая здоровая женщина теряет ~50 мл крови или 25 мг железа, что вдвое больше, чем теряет мужчина. У женщин, страдающих меноррагиями, количество теряемой крови ≥200 мл, что соответствует ≥100 мг железа, а дополнительные среднесуточные его потери составляют ≥4 мг. ... 1.6.3 Характеристика особенностей применения медикаментов Терапия ЖДА у детей. Целесообразным представляется получение больным ребенком ≥6 мг железа в сутки, при наличии выраженного ДЖ эта доза увеличивается в 5-10 раз. Восполнение ДЖ проводится при помощи специальных молочных смесей, обогащенных железом с обязательным применением в необходимом объеме железосодержащих сиропов или растворов. В качестве профилактики ДЖ у новорожденного матери с доказанным ДЖ даже в отсутствие анемии назначаются препараты железа в режиме беременности на весь период лактации [9]. Терапия ЖДА у беременных. Восполнение ДЖ у беременных и лактирующих женщин осуществляется по общей схеме с назначением препаратов с высоким содержанием железа. Терапия ЖДА у лиц пожилого возраста. Специфическая схема лечения не требуется. ... 7.6.2 Диетические назначения и ограниченияя Питание больных ЖДА должно быть полноценным, разнообразным и базироваться на диете № 11 с ограничением животных жиров и включением продуктов, богатых веществами, стимулирующими эритропоэз. Диета № 11 предусматривает дробный частый режим приема пищи 6 раз в сутки [20]. Энергоценность и химический состав диетического стола №11: Белки: 110–120 г, из них ≥50 г белков животного происхождения. Жиры: 80–90 г, из них ≥ 30 г жиров растительного происхождения. Углеводы: 250–350 г. Суточная калорийность: 2 200 – 2 700 ккал. Свободная жидкость: 1,5–2 л. Поваренная соль: 6 г. Витамины: аскорбиновая кислота (С) – 200 мг; никотиновая кислота (В3) – 30 мг; ретинол (А) – 1 мг; рибофлавин (В2) – 4 мг; тиамин (В1) – 2 мг. Микроэлементы: кальций – 1,4 г; магний – 0,6 г; натрий – 4 г; фосфор – 2,2 г. Температурный режим блюд: от 15 до 60 С °. ... 7.7 Возможные исходы лечения и их характеристика Возможные исходы лечения ЖДА и их характеристика представлены в таблице 2 [3]. Табл. 2. Возможные исходы лечения ЖДА и их характеристика Наименование исхода Частота развития, % Критерии и признаки Ориентировочное время достижения исхода Этапность оказания медицинской помощи Ремиссия 95 Нормализация уровня общего гемоглобина 21 день от начала терапии Поддерживающая терапия Улучшение состояния 4 Устранение клинической симптоматики, подъем уровня гемоглобина до 110 г/л и выше, но без его нормализации 21 день от начала терапии Продолжение лечения Отсутствие эффекта 1 Появление клинических или лабораторных признаков нежелезодефицитной анемии, отсутствие прироста гемоглобина 14-30 дней Оказание помощи по клиническому протоколу соответствующего заболевания 1. ... 1.8 Профилактика По определению Экспертного комитета ВОЗ по ЖДА профилактическими мерами, направленными на снижение уровня распространенности анемии среди населения, являются: • употребление в пищу продуктов, обогащенных легко усваиваемой формой железа, и средств, способствующих улучшению его абсорбции (различного рода витаминов); • санация хронических очагов инфекции в организме [1]. При этом профилактика ЖДА должна проводиться на популяционном уровне, так как ранние признаки заболевания присутствуют практически у 25% населения земного шара. Собственно профилактика ЖДА делится на первичную, вторичною и третичную [7]. Цель первичной профилактики – устранение основного фактора, способствующего развитию ДЖ в организме. Цель вторичной профилактики – своевременное выявление признаков ЖДА, ее диагностирование и проведение адекватной терапии. Цель третичной профилактики – сведение к минимуму риска развития возможных осложнений ЖДА. ... 7.8 Профессиональная деятельность медицинской сестры при железодефицитной анемии Клиническое значение ЖДА определяется ее высокой распространенностью и негативным влиянием на состояние организма. ЖДА вызывает нарушение деятельности всех систем организма, но в первую очередь страдают нервная, сердечно-сосудистая и пищеварительная системы. ЖДА приводит к снижению трудоспособности, физической активности, интеллектуальной деятельности и ухудшает качество жизни пациента. Диагностика, лечение ЖДА и уход за больным сопровождаются, существенными материальными затратами. Наиболее частой и клинически значимой в сестринской практике является ЖДА [21], клиническая картина которой состоит из: • общих неспецифических проявлений, свойственных любому типу анемий; • специфических симптомов; • проявлений основного хронического заболевания, в результате которого развилось малокровие. ... 7.9 Изучение факторов риска развития железодефицитных состояний в подростковом возрасте Как уже указывалось выше, группу наиболее высокого риска развития ЖДС формируют дети (Ладодо К.С.,1996; Beard J.L., 2000; Barer W.F., 2000; Krause J.P., Sewint J.R., 2001), а распространенность ЖДА зависит от возраста и наблюдается в этой группе чаще, чем у взрослых [19]. Это обстоятельно предопределило выборку респондентов для изучения нами факторов риска развития ЖДС в подростковом возрасте. Анатомо-физиологические особенности подросткового организма предрасполагают к развитию определенных патологий. Скачок роста, характеризующийся интенсивным резким увеличением веса и длины тела, повышенная двигательная активность, высокая психологическая нагрузка, интенсивный обмен веществ, активная работа всех систем организма требуют введения дополнительных разнообразных микронутриентов, среди которых ведущее место принадлежит железу [8]. ... 7.10 Разработка рекомендаций по профилактике железодефицитной анемии По результатам проведенного исследования факторов риска развития ЖДС у подростков г. Москвы нами были разработаны рекомендации по профилактике ЖДА в школах и учреждениях дополнительного образования: 1. Средние медицинские работники школ и учреждений дополнительного образования, чаще других специалистов наблюдающие детей подростковой группы, в своей профессиональной деятельности могут принять к сведению установленные факторы риска при организации профилактических мер, направленных на предотвращение развития ДЖ у подростков. 2. ... ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вследствие широкой распространенности и степени тяжести последствий для здоровья населения ЖДС являются одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире. В ежегодном отчете ВОЗ (1998) сообщается, что около 2 млрд. человек, или 25% населения Земного шара, страдает анемическим синдромом, который остается одной из самых значимых патологий, связанных с нарушением питания. По данным Румянцева А.Г. и Чернова В.М. (2001)  распространенность ДЖ еще больше - ~3,6 млрд. человек. Накопленные отечественные данные показывают, что заболеваемость ЖДА в Российской Федерации также высока и в 2016 г. составила 433,1 случая на 100 тыс. населения. Встречаемость ЖДА зависит от социально-экономических условий жизни, пола, возраста и наличия патологии в организме. Группу наиболее высокого риска развития ЖДС формируют дети (Ладодо К.С.,1996; Beard J.L., 2000; Barer W.F., 2000; Krause J.P., Sewint J.R., 2001). ... СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WHO/NHD/01.3). - 114 p. Available at: http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients / anaemia_iron_deficiency / WHO_NHD_01.3/en 2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. - Т. 1, ч. 1. - Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1995. - С. 216-222. 3. «Стандарт медицинской помощи больным железодефицитной анемией», утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2005 г. № 169. 4. Заболеваемость всего населения России в 2011-2016 гг. Статистические материалы. Сборник / Министерство здравоохранения Российской Федерации. - М.: 2017. 5. Андерсон Шон. Атлас гематологии: справочное руководство / Ш. Андерсон. - М.: Логосфера, 2007. 608 с. 6. Воробьев П.А. ... Приложение № 1 Продукты питания, богатые витамином В9 (фолат, фолиевая кислота, фолацин) Арахис Витамин B9 (фолиевая): 240 (мкг) Печень Витамин B9 (фолиевая): 240(мкг)гов., 225(мкг) св. 240 (мкг)кур. Фасоль Витамин B9 (фолиевая): 90 (мкг) Шпинат Витамин B9 (фолиевая): 80 (мкг) Грецкий орех Витамин B9 (фолиевая): 77 (мкг) Фундук Витамин B9 (фолиевая): 68 (мкг) Капуста брокколи Витамин B9 (фолиевая): 63 (мкг) Салат Витамин B9 (фолиевая): 48 (мкг) Черемша Витамин B9 (фолиевая): 40 (мкг) Миндаль Витамин B9 (фолиевая): 40 (мкг) Ячневая крупа Витамин B9 (фолиевая): 40 (мкг) Белый гриб (боровик) Витамин B9 (фолиевая): 40 (мкг) Шампиньон Витамин B9 (фолиевая): 30(мкг) Хрен Витамин B9 (фолиевая): 37 (мкг) Лук-порей Витамин B9 (фолиевая): 2 (мкг) Приложение № 2 Приложение № 3 АНКЕТА Цель: исследования факторов риска развития ЖДС у подростков Уважаемый ученик! Просим Вас ответить на вопросы нашей анкеты. ...