Роль фельдшера выездной бригады в диагностике и оказании неотложной помощи при гипер и гипогликемической комы

• Введение 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната;
• Внутривенно капается 0,9% раствор натрия хлорида;
• Вводится 5%- ный раствор глюкозы;
• Необходимо употребление аскорбиновой кислоты, кокарбоксилаза 50-100 мг.
• Госпитализация на носилках.

Алгоритм и тактика фельдшера при гипероссмолярной коме:
• Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.
• Оксигенотерапия (кислород 40—60 об%).
• Обеспечить надежный венозный доступ.
• Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).
• Госпитализация на носилках. При отказе — актив в ЛПУ [16].
2.3. Клинические случаи
Случай №1.
Повод к вызову: пациент без сознания
Пол: Мужчской Возраст: 26 лет.
Жалобы: самостоятельно жалоб предъявить не может.
Анамнез: анамнез собрать не возможно, т.к. больная без сознания.
…

1.1. Гипергликемическая кома. Этиология, патогенез, симптомы
Гипергликемическая и гипогликемическая кома ― критическое состояние организма, при котором происходит значительное повышение или понижение уровня глюкозы в организме. Развивается у людей, страдающих сахарным диабетом при нарушении инсулинотерапии врачом или больным диабетом. Любая кома, независимо от типа, опасна для жизни человека. Всего одна кома накладывает неизгладимый отпечаток на работу головного мозга, потому важно не допустить коматозное состояние пациента [24].
Гипергликемическая кома (гиперкетонемическая, кетоацидотическая) — острое, грозное осложнение сахарного диабета, обусловленное абсолютной недостаточностью инсулина, — является конечной стадией нарушения обмена веществ при сахарном диабете. В настоящее время она наблюдается реже, чем до изобретения инсулина, в среднем у 8—30 % больных.
Основной причиной гипергликемической комы является инсулиновая недостаточность.
…

1.2. Гипогликемическая кома. Этиология, патогенез, симптомы
Гипогликемическую кому провоцирует самовольная передозировка препаратов инсулина, нарушение диеты, прием алкоголя, чрезмерное психическое напряжение, острая инфекция, голодание, повышенный метаболизм углеводов, печеночная недостаточность, гиперсекреция инсулина на фоне опухоли поджелудочной железы [25].
В основе патогенеза гипогликемии, по современным представлениям, лежит снижение утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. Известно, что свободная глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток головного мозга. Недостаточное обеспечение мозга глюкозой приводит к развитию гипоксии с последующим прогрессирующим нарушением метаболизма углеводов и белков в клетках центральной нервной системы. Различные отделы мозга поражаются в определенной последовательности, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния.
…

1.3. Дифференциальная диагностика коматозных состояний при сахарном диабете
Основные клинические критерии, используемые для дифефренциальной диагностики между гипогликемической, кетоацидотической, гиперосмолярной и лактацидемической комами, приведены в таблице 1. Для удобства эти состояния представлены в порядке убывания вероятности их развития [11].
…

2.1. Характеристика базы исследования
Исследование проводилось на базе: ————————————

Вызовы скорой медицинской помощи от населения  принимаются на 16 линиях диспетчеров приема и передачи вызовов. В структуру филиала №1 входит две подстанции СМП.
Ежесуточно на бригаду выходит 27 бригад. 14 бригад- на первой подстанции, 13- на второй. Из них, 3- педиатрических, 7-8 бригад интенсивной терапии, 1- психиатрическая бригада, 15- общепрофильных линейных бригад. Имеется оперативный отдел, который занимается приемом, обработкой и передачей выездным бригадам.
На подстанции №2 находятся кабинеты: старшего врача, старшего фельдшера, заведующего филиалом, заведующего подстанцией.
Имеется специально оборудованная комната для хранения наркотических лекарственных средств, оборудованная средствами сигнализации и оповещения. Имеется комната предрейсового осмотра, кабинет доврачебного приема, так же имеется кабинет для дезинфекции инструментария и оборудования.
…

2.2. Неотложная помощь и тактика фельдшера при коматозных состояниях СД
Алгоритм и тактика фельдшера при гипергликемической коме:
Неотложная помощь на догоспитальном этапе.
1. Катетеризация вены:
◦ NaCI 0,9% – 1000мл в/в струйно в течение первого часа. В дальнейшем 500мл в час. Проводится с целью восстановления ОЦК в следствии обезвоживания и для снижения концентрации глюкозы в крови
2. Проведение интубации трахеи. Перед интубацией:
• Атропина сульфат 0,1% 0,5 мл в/в
• Санация ВДП
• Интубация трахеи
• ИВЛ
Проводится с целью поддержания жизненно важных функций, в частности дыхания.
3. Повторная глюкометрия (26 ммоль/л), с целью оценки эффективности проводимой терапии.
Результат проведённой терапии:у больного сознание не восстановилось, по данным повторной глюкометрии уровень глюкозы в крови снизился, АД повысилось до 90/60 мм.рт.ст.
Транспортировка
Транспортировка под контролем за жизненно важными функциями осуществлялась на носилках.
…

2.3. Клинические случаи
Случай №1.
Повод к вызову: пациент без сознания
Пол: Мужчской Возраст: 26 лет.
Жалобы: самостоятельно жалоб предъявить не может.
Анамнез: анамнез собрать не возможно, т.к. больная без сознания. Со слов матери, придя в комнату к сыну, чтобы разбудить его, и обнаружила его в постели без сознания. Страдает сахарным диабетом 1 типа, для коррекции дефицита инсулина вводит детемир, актрапид.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Сознание отсутствует (шкала Глазго 8 баллов). Кожные покровы влажные, обычной окраски.
Органы дыхания: ЧДД -21 в мин. Дыхание поверхностное. Аускультативно – в лёгких везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют. Перкуторный звук – лёгочный. Кашель – отсутствует.
Органы кровообращения: Пульс – 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 130/80 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт. ст., ЧСС – 104 в мин, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные. Шумы отсутствуют.
…

Заключение, выводы, рекомендации
Сахарный диабет представляет важную проблему связанную как с его широкой распространенностью, так и с тяжестью последствий: ранней инвалидизацией и смертностью. Выявить СД не всегда легко, поэтому так велико количество людей, больных диабетом, но не знающих об этом. При этом, когда болезнь уже диагностирована, за лечение и свое самочувствие сам пациент несёт гораздо больше ответственности, чем врач. Диабет требует постоянного контроля, внимания и особого образа жизни.
В первой главе были изучены: теоретические аспекты изучения гипергликемических и гипогликемических ком их этиология и клинические проявления, лабораторные показатели, наиболее информативные для проведения дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом. Среди лабораторных диагностики наибольшее значение имеют уровни гликемии, кетонемии, натриемии, лактата и показатели кислотно-основного состояния.
…

Список использованных источников
1. Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипогликемии. [ Электронный ресурс ] : приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 20 дек. 2012 г. N 128н. – Режим доступа: https://base.garant.ru/7034402/ . – 20.02.2019
2. Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи. [ Электронный ресурс ] : приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 7 авг. 2013г. № 549н. – Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70348224/ . – 20.02.2019
3. Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипогликемической коме. [ Электронный ресурс ] : приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 24 дек. 2012г. N 1428н. – Режим доступа: https://base.garant.ru/70313324/ . – 20.02.2019
4.
…

Глоссарий

Гипергликемия – аномально высокое содержание сахара в крови.
Гипогликемия – аномально низкое содержание сахара в крови.
Кетоацидоз – закисление внутренней среды организма в результате недостатка в организме инсулина. Длительный кетоацидоз ведет к коматозному состоянию и смерти.
Кетоновые тела – под этим названием объединяются три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляная кислота и ацетальдегид. Кетоновые тела появляются при распаде жировой ткани и играют роль источника энергии для организма.
Кетонурия – выделение кетоновых тел (прежде всего – ацетона) с мочой.
Лактатацидоз – это патологическое состояние, развивающееся при стойком повышении уровня молочной кислоты в крови до 5 ммоль/л и более.
Холестерин – вещество, которое циркулирует в человеческой крови; в повышенной концентрации ведет к атеросклерозу, ишемической болезни сердца, гипертонии и другим заболеваниям.
…

Приложение 1

.
…