Сестринская помощь при уходе за пациентами с переломами верхних конечностей

1.1.1. Переломы плечевой кости

Переломы плечевой кости составляют от 7 до 11,5% от всех переломов костей и наблюдаются в каждой возрастной группе. Возникают они на разных уровнях плечевой кости вследствие прямого или непрямого механического воздействия.
В зависимости от места перелома выделяют переломы проксимального конца плечевой кости, диафиза и дистального конца.
К переломам проксимального отдела плечевой кости относят:
1) переломы головки;
2) переломы анатомической шейки;
3) переломы хирургической шейки;
4) переломы большого и малого бугорков;
5) эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы;
6) переломовывихи плеча.
К переломам диафиза плечевой кости относят перетомы:
1) верхней трети;
2) средней трети;
3) нижней трети;
4) двойные переломы диафиза плечевой кости.
…

1.1.1.1. Переломы проксимального отдела плечевой кости

Переломы головки плечевой кости
Переломы головки плечевой кости встречаются редко. Возникают они в результате прямого действия травмирующей силы на переднюю или переднебоковую поверхность плечевого сустава. Переломы головки плечевой кости могут неосложненными и оскольчатыми. Пострадавшие жалуются на боль в плечевом суставе, нарушение функции руки.
Для этих переломов характерна боль непосредственно в плечевом суставе, активные движения руки невозможны. Пострадавший держит травмированную руку согнутой в локтевом суставе и приведенной к туловищу, поддерживая ее здоровой рукой, наклонив туловище несколько вперед и в сторону поврежденной конечности. Участок плечевого сустава дефигурирован, при пальпации болезненный. Острота боли при пальпации соответствует проекции головки плечевой кости. В плечевом суставе положительный симптом флюктуации, активные движения невозможны, пассивные – резко обостряют боль, значительно ограничены.
…

1.1.1.2. Переломы диафиза плечевой кости

Перелом диафиза плечевой кости – тяжелая травма, которая требует квалифицированной помощи.
Переломы плечевой кости возникают вследствие прямого механизма травмы, то есть непосредственного воздействия травмирующего агента на область плеча, или непрямого, когда один из отделов плеча оказывается фиксированным, а второй испытывает сгибание или скручивание. При прямом механизме травмы возникают поперечные, осколочные, двойные переломы диафиза плечевой кости, а при непрямом – косые, винтообразные. В зависимости от уровня перелома выделяют переломы верхней, средней и нижней трети плеча, они бывают со смещением и без смещения отломков.
При переломах без смещения наблюдается умеренная припухлость и кровоизлияний в области непосредственного удара, ось плеча не нарушена. Движение руки невозможно. Пострадавший поддерживает согнутую в локтевом суставе травмированную руку, прижимая ее к туловищу.
…

1.1.1.3. Переломы дистального отдела плечевой кости

Надмыщелковый перелом плечевой кости
Переломы надмыщелков плечевой кости встречаются преимущественно в детском и юношеском возрасте в результате падения на кисть с внезапным отклонением предплечья наружу.
Возникает острая боль, припухлость, кровоизлияние по внутренней поверхности локтевого сустава, что обусловливает асимметричную дефигурацию локтевого сустава. Пострадавший фиксирует руку полусогнутой в локтевом суставе, активные и пассивные движения ограничены, болезненны, усиливаются при попытке сжать пальцы в кулак или при импульсивном сокращении мышц. При пальпации боль локализуется в области проекции надмыщелка.
Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.
Переломы без смещения лечат консервативно, путем иммобилизации задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей на срок 3-4 нед.
…

1.1.2. Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья – довольно частая травма, механизм которой может быть прямым (непосредственно удар по предплечью) и непрямым, когда травмирующая сила действует на оба отдела предплечья, сгибая или скручивая их. Среди переломов костей предплечья выделяют переломы:
1) локтевого отростка;
2) венечного отростка;
3) головки и шейки лучевой кости;
4) диафиза обеих костей предплечья;
5) изолированные переломы диафиза лучевой или локтевой костей;
6) переломовывихи Монтеджи и Галлеацци;
7) переломы лучевой кости в типичном месте,
8) эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз.
Анатомо-биомеханические особенности предплечья, а именно, повороты (супинация, пронация) лучевой кости над локтевой и взаимоотношения суставов (локтевого и лучезапястного) требуют полного восстановления анатомических и функциональных структур для полноценного функционирования верхней конечности.

1.1.2.1.
…

1.1.2.1. Переломы локтевой кости

Переломы локтевого отростка
Переломы локтевого отростка возникают преимущественно в результате непосредственного воздействия прямой механической силы. При внезапных чрезмерных сокращениях трехглавой мышцы возникают отрывные переломы. Переломы локтевого отростка чаще всего внутрисуставные и наблюдаются преимущественно у взрослых людей. Выделяют переломы верхушки локтевого отростка, тела, основания и многооскольчатые.
Клинические проявления: боль, дефигурация локтевого сустава за счет припухлости и кровоизлияния на заднебоковых поверхностях. Контуры локтевого отростка сглажены, верхушка его определяется выше уровня верхушки на противоположной конечности. Предплечье полусогнуто, активно разогнуть его пострадавший не может.
При пальпации острота боли локализуется в месте перелома, а при смещениях отчетливо обнаруживается промежуток между отломками. Пассивные движения обостряют боль.
…

1.1.2.2. Переломы лучевой кости

Переломы головки и шейки лучевой кости
Переломы головки и шейки лучевой кости возникают от непрямой травмы, в результате падения на разогнутую в локтевом суставе руку с внешним отклонением предплечья во фронтальной плоскости. В зависимости от направления травмирующей силы возникают краевые переломы головки или раскол ее на две половины. В случаях, когда сильный удар приходится на всю суставную поверхность возникает многооскольчатый перелом головки.
Пациенты жалуются на боль в локтевом суставе, травмированная рука согнута в локтевом суставе, предплечье в положении пронации. Из анамнеза обнаруживается, что пострадавший упал на вытянутую руку. Активное и пассивное сгибание и разгибание в локтевом суставе возможно, хотя ограничено, но ротационные движения невозможны, вызывают резкую боль. Участок локтевого сустава дефигурирован за счет припухлости внешней стороны.
…

1.1.2.3. Переломы диафиза костей предплечья

Диафизарные переломы костей предплечья возникают вследствие прямого или непрямого действия травмирующей силы и составляют около 30% всех переломов костей.
Чаще всего наблюдаются переломы обеих костей предплечья, реже – одной лучевой, еще реже – локтевой.
Диафизарные переломы обеих костей на одном уровне являются следствием прямого действия травмирующей силы, а переломы на разных уровнях – непрямого действия. Диафизарные переломы костей предплечья не только возникают на разных уровнях, но и имеют различный характер плоскостей перелома. Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, многооскольчатые переломы являются следствием прямого действия травмирующей силы. При непрямом действии травмирующей силы возникают переломы с косой, винтообразной плоскостью перелома, двойные переломы. Диафизарные переломы чаще возникают в средней и нижней трети предплечья.
Клинические проявления диафизарных переломов без смещения: боль, нарушение функции.
…

1.1.2.4. Переломовывихи костей предплечья

Различают 2 вида переломовывиха костей предплечья: переломовывихи Монтеджи и Галеацци.
Повреждения Монтеджи и Галеацци являются тяжелыми сложными травмами предплечья. Возникают они вследствие значительной прямой травмирующей силы.
Повреждения Монтеджи возникают в случаях, когда человек пытается отвести удар по лицу и подставляет поднятую руку. Удар приходится на локтевую боковую поверхность средней трети предплечья. Обломки смещаются под углом, открытым к тыльной поверхности в локтевую сторону. Травмирующая сила разрывает кольцевую связку и головка лучевой кости вивихивается вверх и наружу.
При повреждении Галеацци травма приходится на лучевую сторону предплечья на границе средней и нижней трети. Возникает перелом лучевой кости, дистальный отломок смещается к тыльной поверхности и внутрь.
…

1.1.3.1. Переломы костей запястья

Переломы ладьевидной кости
Анатомическое строение кости, ее длина, изогнутость и суженность посередине, расположение между массивными костями, а также постоянная статико-динамическая нагрузка на эту кость, частые падения с упором на кисть становятся причиной ее повреждения. При падениях с упором на кисть травмирующая сила направлена по оси предплечья, а кисть фиксируется в тыльном сгибании под прямым углом с лучевым отклонением.
В случае внезапного чрезмерного ульнарного отклонения кисти возникает отрыв бугорка ладьевидной кости, который является местом прикрепления прочной боковой связки, которая берет начало от шиловидного отростка лучевой кости.
При сочетании ульнарного отклонения кисти с действующей травмирующей силой по оси предплечья ладьевидная кость зажимается между шиловидным отростком лучевой кости и головчатой костью, что приводит к перелому ее тела.
…

1.1.3.2. Переломы пястных костей

Среди переломов пястных костей чаще всего возникают переломы I пястной кости, далее следует V, на третьем месте – II и значительно реже наблюдают переломы III и IV костей. Механизм переломов преимущественно прямой – удар или сжатие. Выделяют переломы внутрисуставные, околосуставные, диафизарные без смещения или со смещением отломков. Переломы диафиза I пястной кости бывают поперечными, косыми и оскольчатыми. Смещение отломков происходит под углом, открытым в ладонную сторону, реже угол бывает открытым в тыльную сторону.
Среди переломов I пястной кости около одной трети составляют переломовывихи – повреждение Боннета. Механизм перелома – непрямой. Травмирующая сила направлена на разогнутый или изогнутый в межфаланговом суставе I палец по оси пястной кости. Возникает внутрисуставной косой перелом эпиметафиза.
…

1.1.3.3. Переломы фаланг

Среди переломов костей переломы фаланг составляют 5%.
Наиболее часто встречаются переломы II пальца, на втором месте – переломы V пальца. Почти в 20% случаев наблюдаются множественные переломы фаланг различных пальцев. Чаще всего возникают переломы основных фаланг, далее следуют переломы ногтевых и редко – средних фаланг. Переломы возникают на уровне диафиза, метафиза и эпифиза. Они бывают без смещения или со смещением, открытые и закрытые. Около 50% переломов фаланг являются внутрисуставными. Они обусловливают функциональные нарушения кисти, поэтому переломы фаланг следует рассматривать как тяжелую в функциональном смысле травму.
Механизм переломов преимущественно прямой. Удары приходятся на тыльную поверхность пальцев.
Клинические проявления: распирающая, пульсирующая боль, деформация фаланг, а при переломах без смещения – дефигурация за счет отека, который распространяется на весь палец и даже тыл кисти.
…

1.2.1. Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс при переломах верхних конечностей, как и при других заболевания, состоит из 5 этапов: I этап – сестринское обследование; II этап – выявление проблем пациента; III и IV этап – планирование и реализация сестринских вмешательств; V этап – оценка результатов сестринских вмешательств [12].
На I этапе при опросе пациента медицинской сестре необходимо выяснить обстоятельства, место, время возникновения и характер травмы [2]. Основной жалобой является боль различной степени в месте перелома. При осмотре медицинская сестра обращает внимание на деформацию конечности, ее вынужденное положение, наличие отека и гематомы в месте перелома. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области перелома. Кроме того наблюдается укорочение конечности. При пальпации обнаруживается нарушение правильного расположения костных выступов, так называемых анатомических ориентиров кости.
…

1.2.2. Практические манипуляции

Качество сестринской помощи определяется стандартами. На территории РФ Приказом Росстандарта от 31 марта 2015 года N 12199-ст был утвержден и введен в действие с 1 марта 2016 года ГОСТ Р 52623.2-2015; 52623.3-2015; 52623.4-2015; «Технологии выполнения простых медицинских услуг». Стандарт устанавливает требования к технологии выполнения простых медицинских услуг манипуляций сестринского ухода. На основании данного стандарта нами были составлены алгоритмы манипуляций.
Приготовление гипсового бинта
Гипсовые бинты готовят из стандартных марлевых бинтов. Бинт должен быть не длиннее 2-3 метров. Целесообразно накатывать бинты различной ширины: 7, 10, 12 см. Накатка гипсовых бинтов производится ручным способом.
Оснащение: специальный стол с ровной поверхностью, марлевые бинты, гипсовый порошок, резиновые нестерильные перчатки.
Этап
Обоснование
I. Подготовка к процедуре.
1.
…

2.1. Материалы и методы исследования

Исследование проходило на базе Морозовской детской клинической больнице г. Москвы.
В отделении травматологии и ортопедии Морозовской детской клинической больницы используются современные методы лечения широкого спектра патологий.
В отделении широко используется методика артроскопии коленного сустава при травмах и заболеваниях последнего. В отделении применяются методики резекции и шва мениска, пластика передней крестообразной связки, в том числе у детей, при продолжающемся росте и незакрытых зонах роста; пластика медиальной связки надколенника, в том числе сухожилием тонкой мышцы или четырехглавой мышцы. Используются методы хондропластики при посттравматических дефектах и рассекающих остеохондритах.
В отделении впервые в детском возрасте активно стала применяться артроскопия голеностопного сустава. Используется артроскопия в диагностике и лечении локтевого, лучезапястного суставов и пр.
…

2.2. Результаты исследования

1. Дата первого осмотра: 05.04.18.
2. Фамилия, имя, отчество: Филиппов Николай Александрович.
3. Возраст: 16 лет (07.03.2002).
4. Место работы, профессия или должность, с кем проживает: школьник, живет с родителями.
5. Госпитализация (плановая, экстренная, перевод, самотеком): экстренная.
6. Жалобы при поступлении: на боли в правой руке выше локтя, ноющие, интенсивные, усиливаются к вечеру; невозможность полного сгибания в локте и разгибания, поднимание руки выше горизонтального уровня вызывает усиление боли.
7. Диагноз: Закрытый перелом нижней трети плечевой кости правой руки со смещением отломков (со слов пациента, родственников/ из истории болезни)
8. Комплекс основных нарушенных потребностей:
1) двигаться;
2) одеваться, раздеваться.

Табл. 2. Карта сестринского обследования
1. ДЫХАНИЕ
Субъективная оценка
(жалобы)
Объективная оценка
(данные осмотра)
Заключение

1. Кашель:
отсутствует/сухой/влажный

2.
…

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, переломы верхних конечностей могут происходить в области плечевой кости (проксиимального отдела, диафиза, дистального отдела), костей предплечья (локтевой и лучевой) и костей запястья.
Общими клиническими проявлениями для переломов верхних конечностей являются боль в области перелома, нарушение движений поврежденной конечностей, болезненность при пальпации области перелома, вынужденное положение конечности, гематома, деформация, возможно укорочение конечности.
Обязательно при всех переломах верхних конечностей проводится рентгенологическое исследование, которое позволяет установить локализацию и характер перелома.
Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.
Лечение переломов верхних конечностей может быть консервативным в виде гипсовой иммобилизации конечности при переломах без смещения, закрытой репозиции с последующей иммобилизацией при переломах со смещением.
…

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ИНФОРМАЦИИ И ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дулаев А.К., Дыдыкин А.В. Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при переломах верхних и нижних конечностей. – 2016. – 14 с.
1. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии. Учебное пособие. – Феникс, 2016. – 447 с.
2. Волотовский А.И. Переломы костей запястья : учебно-методическое пособие. – Минск : БГМУ, 2015. – 35 с.
3. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 768 с.
4. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Реабилитация в травматологии и ортопедии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 416 с.
5. Керимов У.Ш., Юлов В.В. Современный взгляд на проблему лечения переломов костей предплечья // Кафедра травматологии и ортопедии, 2017. – 9 с.
6. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Шапиро К.И., Корнилов Н.Н. Травматология и ортопедия. Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 592 с.
7. Котельников Г.П., Амбросенков А.В., Миронов С.П. Травматология. Национальное руководство. – М.
…