Роль медицинской сестры в уходе и реабилитации пациента с инфарктом миокарда

1.1. Этиология и патогенез инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда (лат. infarctus. от infarcire набивать, наполнять, втискивать; греч. mys, my (os) мышца + kardia сердце) – заболевание, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы вследствие острой ишемии, чаще всего связанной с закупоркой какой-либо ветви коронарных артерий сердца тромбом1. В редких случаях инфаркт миокарда развивается вследствие спазма коронарной (венечной) артерии, закупорки ее эмболом, атеросклеротической бляшкой при кровоизлиянии в ее основание, крайне редко – в результате разрыва патологически измененной коронарной артерии.
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации. 
А.По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):
1. Трансмуральный и           крупноочаговый («Q-инфаркт») – с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.
2.
…

1.2.Клиническая картина инфаркта миокарда

По сим­птоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты2: 
Болевой (status anginosus) –         типичное клиническое течение, основным про­явлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
 Абдоминальный (status gastralgicus) –         проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны ирадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
…

1.3. Диагностика острого инфаркта миокарда

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:
а) клинической картины
б) изменений электрокардиограммы.
 А. Клинические критерии.
 При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:
• интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),
• продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),
• поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),
• неэффективность сублингвального приема нитратов.
В таблице один рассмотрен перечень вопросов, который помогает дифференцировать ИМ.
Таблица 1

Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда

 Вопрос
Примечание
 
– Когда начался приступ?
Желательно определить как можно точнее.
…

2.1. Сестринский процесс при ОИМ

Ставятся две задачи: профилактика осложнений, ограничение зоны инфаркта, причем необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду заболевания3.
Неотложная помощь при ангинозном приступе:
При возникновении у больного болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.
Тактика медицинской сестры до прихода врача4:
• Помогите пациенту лечь в кровать.
• Обеспечьте доступ кислорода и подготовьте пациента к интубации и, при необходимости, к механической вентиляции легких.
• Установите продолжительное наблюдение за деятельностью сердца, сделайте ЭКГ в 12 отведений и рентгеновский снимок грудной клетки с помощью портативного оборудования.
• Определите уровень тропонина и Д-димера с помощью экспресс- тестов.
• Следите за потреблением/выделением жидкости, сообщайте врачу о случаях, когда мочи выделяется меньше 30 мл/час.
…

2.2. Реабилитации при инфаркте миокарда

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца имеет свои особенности, обусловленные сущностью самого заболевания, а именно — необратимостью коронарного атеросклероза и его длительностью, высоким риском для жизни. В этой связи лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия должны проводиться длительно (постоянно) и конечной целью этих мероприятий является не только восстановление здоровья и трудоспособности, но и снижение летальности.
Ишемическая болезнь сердца отличается фазовым течением, периодами обострений и ремиссий, поэтому реабилитация — длительный процесс, включающий этапы, соответствующие периодам болезни. Каждому этапу соответствует своя форма реабилитации.
За последние два десятилетия наиболее успешно развивалась реабилитация больных инфарктом миокарда.
…

3.1. Организация работы отделения сестринского ухода городской больницы г. Апатиты

Исследование роли медицинской сестры в уходе и реабилитации пациента с инфарктом миокарда проводилось на базе ГОБУЗ «Апатитско-Кировская центральная городская больница».
В настоящее время Кировская больница имеет в своем составе: стационар на 341 койку, 12 коечных отделений. В составе больницы детская поликлиника, поликлиника для взрослых, женская консультация, стоматологическая поликлиника, отделение скорой и неотложной медицинской помощи, ФАПы посёлков Коашва и Октябрьский, врачебно-физкультурный диспансер, противотуберкулезное отделение, многочисленные вспомогательные подразделения и службы.
По прогнозам демографов, к 2030 г. в большинстве экономически развитых стран люди в возрасте 60 лет и старше составят 1/5 всего населения (Госкомстат. – М., 2004). Медико-демографическая проблема здоровья пожилых людей в России с каждым годом тоже возрастает.
…

3.2. Апробация программы внедрения элементов сестринского процесса в отделении сестринского уход

В ГОБУЗ «Апатитско-Кировская центральная городская больница» была разработана схема сестринского ухода за пациентами с инфарктом миокарда. Основными элементами сестринского ухода при ИМ являются следующие моменты:
• Соблюдение в течение приблизительно 10 дней строгого постельного режима (отправление физиологических потребностей, кормление, переодевание, мытье больного совершаются только в постели).
• Профилактика пролежней и других осложнений длительного постельного режима. Соблюдение диеты. Легкоусвояемая пища. Отказ от продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, черный хлеб, квас). Кормление больного дробное, небольшими порциями, не реже 4 раз в сутки. Пища с пониженной энергетической ценностью (1400-1500 ккал в сутки). Рекомендуются овощи и фрукты. При отеках количество жидкости ограничивается. Последняя еда не позднее, чем за 3 часа до ночного сна.
…

3.3. Анализ полученных результатов

После внедрения нового алгоритма сестринского процесса при уходе и реабилитации за больными с инфарктом миокарда было проведено исследование пациентов.
При поступлении наиболее частыми жалобами больных были боли в области сердца с иррадиацией в левую половину грудной клетки или лопатку (23 чел. – 46%) больных. Приступы стенокардии возникали при ходьбе по ровной местности обычном или ускоренном темпе, подъеме по лестнице в среднем темпе менее двух лестничных пролетов. У части больных приступы стенокардии возникали в покое (6% пациентов). Количество эпизодов стенокардии при поступлении составляло 10,4±1,5, для их купирования больные принимали сублингвально до 12,5±1,6 таблеток нитроглицерина в неделю. Одышку при ходьбе по ровной местности отмечали 22 (44%) больных, а при подъеме по лестнице на 2 этаж – 34 (68%). У больных при небольшой физической нагрузке возникало сердцебиение и диагностировалась синусовая тахикардия.
…

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными патогенетическими факторами развития ИМ являются атеросклеротический коронаросклероз, гиперкоагуляция, нарушение микроциркуляции, приводящие к резкому несоответствию объема коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде.
За последние годы тактика лечения инфаркта миокарда претерпела ряд принципиальных изменений.
…

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»
2. Аникин В.В., Николаева Т.О. Изменение личного статуса при инфаркте миокарда//Кардиология: реалии и перспективы. Материалы российского национального конгресса кардиологов. Москва, 2009. С. 24.
3. Верткин А.Л.. Скорая помощь: руководство для фельдшеров и медсестер, 2010 – 330 с.
4. Влияние тромболитической терапии на сократимость миокарда у больных, перенесших острый инфаркт миокарда //Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – Т. 18. – №. 4.
5. Журавлева Н. В., Поворинская О. А. Инфаркт миокарда: клиника, диагностика, лечение //Кардиология. – 2009. – Т. 2. – С. 9 -12.
6. Иванова А.Е. Влияние новых мер демографической политики на смертность населения // Социальные аспекты здоровья населения. 2009. № 4 (12). URL: http://Vestnik.mednet.
…

ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение А
Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда

Приложение Б

Примерные комплексы физических упражнений для больных инфарктом миокарда на стационарном и послебольничном этапах физической реабилитации.
…